Einwilligungserklärung

Piercing Kundenaufklärung & Beratung

Personalien

Vorname, Nachname

Geburtsdatum

Straße, Hausnummer

E-Mail Adresse

PLZ, Ort

Aktuell ausgeübte Tätigkeit

Telefonnummer

Angabe zur Person

Bitte beantworte die folgenden Fragen wahrheitsgemäß. Falschangaben können zu gesundheitlichen Risiken führen. Gesundheitliche und persönliche Einschränkungen, chronische Erkrankungen oder starker Medikamentenkonsum können zur Ablehnung des Piercings führen.

Hattest du einen Termin oder hast du unser Walk-In genutzt? TerminWalk-In In welchem unserer Stdios bist du? CharlottenburgTempelhof Bist Du schon gepierct? JaNein

Wenn ja, welche?

Traten dabei Probleme auf? JaNein

Wenn ja, welche?

Leidest Du an zu hohem/zu niedrigen Blutdruck? JaNein Nimmst Du blutverdünnende Medikamente? JaNein

Wenn ja, welches und wann zuletzt? (z.B. Aspirin, AS, Heparin Plavix, Xarelto ect).

Hast Du ausreichend gegessen und getrunken? JaNein Treibst Du Sport? JaNein

Wenn ja, welche Sportarten?

Hast Du gestern Alkohol zu Dir genommen? JaNein

Wenn ja, wieviel?

Hast Du eine erhöhte Blutungsneigung? JaNein Bist Du Bluter? JaNein

Wenn ja, wie hoch ist der INR-Wert?

Bist Du Diabetiker/in? JaNein Hast Du Hauterkrankungen? JaNein Leidest Du an Allergien/Überempfindlichkeiten? JaNein

Wenn ja, welche?

Liegt ein Allergiepass vor? JaNein Hast Du Narbengewebe das nichtglatt verheilt ist? JaNein Hattest Du schoneinmal Wildfleischbildung? JaNein

Wenn ja, wo?

Hast Du Kreislaufprobleme? JaNein Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein? JaNein

Wenn ja, welche?

Hast Du in den letzten 14 Tagen Antibiotika eingenommen? JaNein

Wenn ja, welches Mittel und weshalb?

Wirst Du in der nächsten Zeit operiert? JaNein

Wenn ja,warum?

Bist Du Epileptiker oder hast epileptische Anfälle? JaNein

Wenn ja, welche?

Hast Du eine Hepatitis C., HIV, TbV Infektion? JaNein

Wenn ja, welche?

Leidest Du unter STDs' (Geschlechtskrankheiten)? JaNein

Wenn ja, welche?

Könntest Du schwanger sein/planst dies zeitnah? JaNein Hast Du einen Säugling und stillst? JaNein Hast Du in naechster Zeit einen Urlaub geplant? JaNein

Mögliche Komplikationen nach dem Stechen eines Piercings

Auch bei sachgemäßer Ausführung des Piercensbesteht das Risiko folgender, unerwünschter Nebenerscheinungen:

Schmerzen, Missempfindung
Kreislaufprobleme
Allergien
Wundheilungsstörungen
Blutung, Hämatombildung
Dauerhafte Narbenbildung
Infektionen
Gewebenekrose
Gefäßverletzungen

Zahnfleischschäden, Parodontose
Zahnverschiebung
Zahnschäden
Sprachprobleme
Nervenverletzung
Vorübergehendes Taubheitsgefühl
Dauerhaftes Taubheitsgefühl
Knorpelreizung
Knorpeldeformation

Abstoßreaktion
Thrombose
Embolie
Neurologische Ausfälle
Wildfleischbildung, Keloid, Bildung von Abszessen
Entzündung (Rötung, Schwellung, Lymphknotenschwellung)

Ich habe es gelesen und verstanden Ja

Benötigte Unterschriften

Ich erkläre mein Einverständnis zu einem Piercing

Alle meine Fragen rund um mein Wunsch-Tattoo wurden beantwortet und der Vorgang ausführlich erklärt.Die Tätowierung stellt laut §223 Abs. 1 StGB einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit dar und somit eine Körperverletzung. Durch meine Unterschrift unter diese Einwilligungserklärung stimme ich dem Tattoo ausdrücklich zu und es entfällt die Rechtswidrigkeit der Körperverletzung.Ich wurde darüber aufgeklärt, dass Autark - das Tattoostudio in Deutschland.® mit der Auftragserteilung in keinerlei Haftungsstellung steht. Sollte es zu juristischen Maßnahmen – auf wie immer gearteter Grundlage – kommen, haftet der freie Mitarbeiter (Tätowierer, Piercer, etc.) ausschließlich. Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind.

Ich habe es gelesen und verstanden Ja Datum Unterschrift Kundin/Kunde

Hast Du eine gesetzliche Vertretung oder Vormund? JaNein

Bei Minderjährigen und Volljährigen untergesetzlicher Betreuung/Vormundschaft muss diese Einwilligungserklärung von einer erziehungsberechtigten Person oder dem Vormund unterzeichnet und somit bestätigt werden. Mit der Unterschrift wird die aufgeführte Behandlung erlaubt und dieRichtigkeit der in dieser Erklärung gemachten Daten und Angaben bestätigt.

Voller Name, Anschrift (Erziehungsberichtiger/Vormund) Datum Unterschrift (Erziehungsberichtiger/Vormund)

Möglicherweise würden wir gerne von dem fertiggestellten Werk Lichtbild aufnahmen fertigen. Der Kunde/die Kundin willigt hiermit ausdrücklich darin ein,dass diese Lichtbilder jenseits eines gemäß Art. 6 Absatz 1(f) EU-DSGVO zulässigen Zwecks zum Zwecke der Außendarstellung auf unserer Website, unseren Social Media Auftritten oder auf Werbebannern veröffentlicht werden.

JaNein

Zudem werden in dieser Einwilligungserklärung Gesundheitsdaten erhoben, damit wir entscheiden können, ob die Durchführung des Vertrags ohne Gefahr für Eure Gesundheit undohne Beeinträchtigung des Ergebnisses unserer Arbeit möglichist. Daher kann ohne diese Datenerhebung der Vertrag vonuns nicht durchgeführt werden. Bei diesen Daten handelt es sichum besondere Daten im Sinne des Art. 9 EU-DSGVO. In deren Erhebung wird hiermit ausdrücklicheingewilligt. Diese Datenwerden vonuns nicht an Dritte weitergegeben und sie werden für die Dauer von 10 Jahren bei uns aufbewahrt. Hiernach werden die Einwilligungserklärung und diese Zustimmungserklärung vernichtet. Diese Einwilligung kann uns gegenüber jederzeit widerrufen werden (Art. 7Abs.3 EU-DSGVO). Hiernachdürfen wir die Verarbeitung der unter der Einwilligungerhobenen und/oder verwendeten Lichtbilder nicht mehr fortsetzen. Die erhobenen Gesundheitsdaten werden- da deren Verarbeitung bis zumZeitpunkt des Widerrufslegitim ist - bis zum Ablauf der Aufbewahrungsfrist verwahrt.

Datum Deine Daten werden an das Autark Tattoo Studio weitergeleitet, das dich rund um deinen Tattoo- oder Piercingtermin via E-Mail kontaktieren wird. Unterschrift Kundin/Kunde

Informationen zur Behandlung

(vom Studio auszufüllen)

Art, Körperstelle des Piercings Eingesetzter Schmuck Datum der Behandlung Nachsorgetermin Name des Piercers

Einwilligungserklärung

Personalien

Angabe zur Person

Bitte beantworte die folgenden Fragen wahrheitsgemäß. Falschangaben können zu gesundheitlichen Risiken führen. Gesundheitliche und persönliche Einschränkungen, chronische Erkrankungen oder starker Medikamentenkonsum können zur Ablehnung des Piercings führen.

Mögliche Komplikationen nach dem Stechen eines Piercings

Auch bei sachgemäßer Ausführung des Piercensbesteht das Risiko folgender, unerwünschter Nebenerscheinungen:

Benötigte Unterschriften

Ich erkläre mein Einverständnis zu einem Piercing

Informationen zur Behandlung

(vom Studio auszufüllen)

Kann das Piercing gemacht werden?

Einige Piercings verlangen bestimmte, körperliche Vorraussetzungen. Diese wurde vom Piercer in einer Voruntersuchung überprüft.

Ist das Piercing anatomisch möglich? JaNein Datum Unterschrift Piercer

Wenn nein, aus welchem Grund wurde das Piercing abgelehnt?

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Personalien

Angabe zur Person

Bitte beantworte die folgenden Fragen wahrheitsgemäß. Falschangaben können zu gesundheitlichen Risiken führen. Gesundheitliche und persönliche Einschränkungen, chronische Erkrankungen oder starker Medikamentenkonsum können zur Ablehnung des Piercings führen.

Mögliche Komplikationen nach dem Stechen eines Piercings

Auch bei sachgemäßer Ausführung des Piercensbesteht das Risiko folgender, unerwünschter Nebenerscheinungen:

Benötigte Unterschriften

Ich erkläre mein Einverständnis zu einem Piercing

Informationen zur Behandlung

(vom Studio auszufüllen)

Kann das Piercing gemacht werden?

Einige Piercings verlangen bestimmte, körperliche Vorraussetzungen. Diese wurde vom Piercer in einer Voruntersuchung überprüft.

Ist das Piercing anatomisch möglich? JaNein Datum Unterschrift Piercer Wenn nein, aus welchem Grund wurde das Piercing abgelehnt?

Ist das Piercing anatomisch möglich? JaNein Datum Unterschrift Piercer

Wenn nein, aus welchem Grund wurde das Piercing abgelehnt?